Uma meta-análise pode aumentar o poder estatístico para comparações de grupos e superar a limitação do tamanho da amostra em estudos com pouco poder (Higgins e Green, 2011). Para sintetizar as evidências disponíveis dos ensaios, conduzimos uma revisão sistemática e meta-análise de ECRs comparando LAI-APs com placebo e medicamentos orais para transtorno bipolar. A meta-análise foi projetada para avaliar os benefícios e desvantagens dos LAI-APs, comparando eficácia, taxas de descontinuação e eventos adversos com grupos de placebo e medicação oral. Existem vários estudos que examinam a segurança e eficácia do aripiprazol oral para o tratamento de episódios maníacos agudos de transtorno bipolar. Um ensaio prospectivo em grande escala envolveu 272 pacientes hospitalizados em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, com duração de 3 semanas. O aripiprazol demonstrou eficácia superior ao placebo no tratamento de pacientes com transtorno bipolar I apresentando episódios maníacos agudos ou episódios mistos.42 As taxas de descontinuação devido a eventos adversos foram semelhantes para o aripiprazol e o placebo, e 80% dos pacientes tratados com aripiprazol mantiveram a dose de 30 mg.

  • Portanto, pode ser difícil demonstrar o benefício dos antipsicóticos LAI em comparação com os antipsicóticos orais.
  • Os CBGs permitem que o clínico seja guiado por recomendações que têm uma relação mais próxima com as características dos pacientes seguidos na prática clínica do que com os critérios de inclusão restritivos de ensaios clínicos randomizados [20].
  • O estudo incluiu pacientes com idades entre 18 e 65 anos que estavam passando por um episódio maníaco e que preenchiam os critérios do DSM-IV-TR para transtorno bipolar I.
  • Os resultados desta meta‐análise não apoiam a utilização de LAIs ASG em vez de antipsicóticos orais por motivos económicos de saúde e são necessárias mais pesquisas para fornecer provas aos decisores políticos.


A eficácia do aripiprazol no tratamento do humor elevado não parece ser afetada pela presença de sintomas mistos. Assim, descobriu-se que o aripiprazol é útil numa série de subpopulações que sofrem de episódios maníacos agudos ou mistos. Os antipsicóticos LAI têm sido vistos há muito tempo como um tratamento que só poderia ser usado para um pequeno subgrupo de pacientes com não adesão, recaídas frequentes ou que representam um risco para outras pessoas. Uma análise de agrupamento de estudos franceses e alemães, pesquisando psiquiatras sobre os atributos dos pacientes que potencialmente influenciam sua qualificação para o tratamento de depósito, identificou dois grupos de pacientes [35, 36]. O cluster I correspondeu ao perfil clássico do paciente em que são utilizadas formas de depósito (histórico de recidiva e má adesão às formas orais).

Mesa 2



A utilidade das formulações de depósito em comparação com o tratamento oral em termos de prevenção de recaídas não é demonstrada nesta população [35, 36]. No entanto, mesmo intervalos limitados de tratamento com formulação oral (11–30 dias por ano) são suficientes para aumentar o risco de recaída em 2,81 em pacientes com esquizofrenia [37]. A identificação dos dois clusters, replicados em vários países, é consistente com a recomendação do nosso painel de especialistas. Uma análise de agrupamento de estudos franceses e alemães, pesquisando psiquiatras sobre os atributos dos pacientes que potencialmente influenciam sua qualificação para o tratamento de depósito, identificou dois grupos de pacientes [35,36]. A utilidade das formulações de depósito em comparação com o tratamento oral em termos de prevenção de recaídas não é demonstrada nesta população [35,36]. A literatura sobre polifarmacoterapia extensiva de medicamentos psicotrópicos é em grande parte mais naturalista e observacional do que randomizada, o que torna difícil fazer inferências causais sobre os resultados do tratamento.

  • A combinação com lamotrigina seria de particular interesse, dada a eficácia única desse medicamento na prevenção de episódios depressivos durante a manutenção.
  • No entanto, com o surgimento nos anos que se seguiram dos PIG orais, que são mais bem tolerados em comparação com os APG, a maioria das diretrizes tem sido a favor do uso da formulação oral.
  • Se a sua utilização na esquizofrenia for comum e apoiada por evidências [5-7,28], a sua utilização na perturbação bipolar é menos óbvia.
  • Embora os dados que apoiam o aripiprazol LAI como um tratamento eficaz para a fase de manutenção do transtorno bipolar estejam atualmente limitados a um único estudo, os resultados foram robustos o suficiente para merecer a aprovação da FDA para esta indicação.


Apesar da ausência de sintomatologia, a manutenção é um aspecto do transtorno bipolar que merece alta prioridade. O ensaio de fase 3, duplo-cego, controlado por placebo e randomizado de retirada que apoiou a aprovação regulatória demonstrou a eficácia e segurança do Abilify Maintena na monoterapia de manutenção do BP-I.

Quais São Os Tipos De Injeções Para Transtorno Bipolar?



Nesses estudos, os medicamentos são geralmente escolhidos com base nas condições individuais dos pacientes, levando ao problema de confusão por indicação. Por exemplo, alguns estudos observacionais atribuíram menores tentativas ou conclusões de suicídio à inclusão de lítio num regime de tratamento em detrimento de outros estabilizadores de humor (94), mas estes estudos não levaram em conta a possibilidade de os médicos evitarem prescrever lítio a pacientes com níveis mais elevados de suicídio. Risco de suicídio (por exemplo, após uma overdose ou outra tentativa), relegando a prescrição de lítio a um marcador potencial ou artefato de um melhor prognóstico no início do estudo. Da mesma forma, alguns estudos observacionais de ciclagem rápida concluíram que a prescrição de antidepressivos pode levar a episódios mais frequentes (95), sem considerar a possibilidade inversa de que episódios depressivos frequentes possam causar mais prescrição de antidepressivos.

  • O painel considera que os antipsicóticos LAI devem ser considerados e propostos sistematicamente a quaisquer pacientes para os quais o tratamento antipsicótico de manutenção seja indicado.
  • Esta é uma limitação, uma vez que a ocorrência de reações no local da injeção pode ser influenciada pela duração prolongada da administração do antipsicótico LAI antes do respetivo estudo.
  • As primeiras diretrizes, publicadas em 1998, já recomendavam que o LAI FGA deveria ser considerado para “quaisquer pacientes com esquizofrenia para os quais o tratamento a longo prazo é indicado” [54].
  • A farmacoterapia combinada – por vezes chamada ironicamente de polifarmácia para conotar medicamentos que são considerados desnecessários ou inadequados num regime – tem sido há muito tempo uma pedra angular do tratamento de condições médicas complexas que vão desde hipertensão a doenças infecciosas e oncologia.


No grupo que mudou para LAI-risperidona, verificou-se que houve uma diminuição significativa nas pontuações da Escala de Gravidade de Impressão Clínica Global (CGI-SS) e da Escala de Avaliação de Young-Mania (YMRS) em comparação com a linha de base. No grupo que utilizou PAGs orais, constatou-se que houve diminuição no escore total da Escala de Depressão de Hamilton (71). Num estudo realizado por Macfadden et al., foi relatado que as recaídas ocorrem significativamente mais tarde em pacientes com diagnóstico de TB-I nos quais a LAI-risperidona é adicionada ao seu tratamento (72). Novamente, Macfadden et al. afirmaram que, com a adição do LAI-risperidona ao tratamento atual de pacientes com mais de quatro episódios de humor no último ano, a remissão foi alcançada em 53,3% dos pacientes. A LAI-risperidona foi considerada eficaz na prevenção da recorrência, bem como na melhora dos sintomas do TB (73). O estudo de Quiroz et al. revelaram que a monoterapia com LAI-risperidona é eficaz na prevenção de episódios maníacos (74).

Resposta Do Tratamento Aos Sintomas Do Transtorno Bipolar



Os dados sobre o uso do LAI-aripiprazol no tratamento do TB são baseados em estudos realizados em pacientes com TB-I. Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, de acompanhamento de 52 semanas, comparando LAI-aripiprazol monohidratado e placebo em pacientes com BD-I, foi relatada menos recaída maníaca no grupo LAI-aripiprazol monohidratado 400 mg em comparação ao placebo, e nenhuma diferença foi encontrado em termos de recaída depressiva (78). Na avaliação da funcionalidade, foi encontrada melhora significativa no grupo em tratamento com LAI-aripiprazol. Em um estudo comparando os riscos de hospitalização em pacientes com diagnóstico de TB-I que iniciaram LAIAs, o LAI-aripiprazol monohidratado foi considerado superior ao LAI-haloperidol e ao LAI-risperidona em termos de taxa de hospitalização, e semelhante aos pacientes em uso de LAI- flufenazina e PP1M (80). As primeiras diretrizes, publicadas em 1998, já recomendavam que o LAI FGA deveria ser considerado para “quaisquer pacientes com esquizofrenia para os quais o tratamento a longo prazo é indicado” [54]. No entanto, com o surgimento nos anos que se seguiram dos PIG orais, que são mais bem tolerados em comparação com os APG, a maioria das diretrizes tem sido a favor do uso da formulação oral.

  • Num estudo de coorte realizado na Finlândia, constatou-se que as taxas de hospitalização foram mais baixas em 1.182 pacientes com esquizofrenia que continuaram o tratamento por 30 dias ou mais após a alta, em comparação com aqueles que usaram a forma oral equivalente do mesmo medicamento (21).
  • Às 100 semanas, o tempo até à recaída foi significativamente mais longo com o aripiprazol do que com o placebo, atrasando especificamente o tempo até à recaída maníaca.
  • Os antipsicóticos de primeira geração LAI (FGA) (neurolépticos de depósito) não são recomendados no curso inicial da esquizofrenia e devem ser evitados no transtorno bipolar.
  • Vários fatores que impedem os psiquiatras de usar formulários de depósito foram identificados, decorrentes de crenças errôneas sobre boa adesão, recusa do paciente, coerção percebida ou um risco presumido de menor tolerância [13, 15].


Também é importante notar que os pacientes nos estudos selecionados apresentavam uma mistura de ciclagem rápida, episódios mistos e gravidade variada. Isso torna difícil generalizar nossos achados para todos os pacientes com transtorno bipolar sem levar em consideração o diagnóstico específico do paciente, a polaridade e a gravidade do transtorno. Este é frequentemente o desafio nos ensaios clínicos randomizados, que geralmente incluem uma população altamente seletiva, tornando difícil generalizar as evidências. A maioria dos estudos investigados na atual revisão sistemática eram de qualidade relativamente alta (Tabela 1). Todos os estudos incluídos utilizaram uma ferramenta de autoavaliação do paciente para relatar os resultados relacionados à administração de antipsicóticos LAI. A utilização de um método autoavaliado para relatar efeitos adversos no local da injeção é considerada relevante e apropriada em relação ao objetivo do estudo, uma vez que a dor, por exemplo, é uma sensação subjetiva que só pode ser relatada pelos próprios pacientes. Outros efeitos adversos que podem ser avaliados visualmente, como erupções cutâneas, sangramento ou endurecimentos, foram relatados pelos investigadores em todos os estudos incluídos nesta revisão.

Análises De Sensibilidade De LAI-APs Versus Medicamentos Orais



Alguns não fazem nenhuma menção específica à combinação de três ou mais agentes em qualquer fase do transtorno bipolar, mas sim à substituição de um medicamento ineficaz por um alternativo (por exemplo, as Diretrizes da Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade de 2018; 8). Embora o aripiprazol LAI tenha sido substancialmente mais eficaz que o placebo, apenas cerca de metade dos participantes que chegaram à fase de randomização e receberam aripiprazol LAI permaneceram estáveis ​​durante todo o período de estudo de 52 semanas. Esses números refletem o fato de que o transtorno bipolar é uma doença cíclica e não é realista esperar que o tratamento de manutenção elimine completamente os episódios anormais de humor. Na prática clínica, menos de 20% dos pacientes bipolares são tratados com monoterapia com estabilizadores de humor. A maioria requer pelo menos três medicamentos.51 Enfatizando ainda mais a necessidade de terapia combinada, está a relativa falta de eficácia do LAI aripiprazol na prevenção de episódios depressivos. Em um estudo piloto aberto de seis meses, 49 pacientes com TB em uso de estabilizador de humor e um SGAP foram randomizados para continuar o atual SGAP oral ou mudar para LAI-risperidona enquanto continuavam com estabilizador de humor.

  • À luz da recente metanálise em rede do transtorno bipolar, indicando que o tratamento antipsicótico contínuo é eficaz na prevenção de recaídas (Miura et al., 2014), levantamos a hipótese de que os LAI-APs são superiores aos medicamentos orais, incluindo antipsicóticos orais e estabilizadores de humor, em relação à eficácia.
  • Da mesma forma, alguns estudos observacionais de ciclagem rápida concluíram que a prescrição de antidepressivos pode levar a episódios mais frequentes (95), sem considerar a possibilidade inversa de que episódios depressivos frequentes possam causar mais prescrição de antidepressivos.
  • Alguns não fazem nenhuma menção específica à combinação de três ou mais agentes em qualquer fase do transtorno bipolar, mas sim à substituição de um medicamento ineficaz por um alternativo (por exemplo, as Diretrizes da Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade de 2018; 8).
  • Desde a autorização de comercialização (2002) do primeiro LAI SGA (microesfera de risperidona), duas outras diretrizes específicas relativas aos antipsicóticos LAI [27, 57] foram propostas.

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